Молча, без единого сообщения, Министерство здравоохранения сделало один очень важный шаг: утвердило правила выписывания лекарств. Именно их отсутствие породило всеукраинскую эпидемию назначения ненужных препаратов и сделало фактически невозможным привлечение врачей к ответственности за ошибки. <Св_домо> решило разобраться, почему Минздрав не кричит на всех углах о своем революционном достижении.
Что это за правила?
Называются они <Государственный формуляр>. Книга описывает, какое лекарство нужно назначать при том или ином диагнозе. Показания, противопоказания, взаимозаменяемость лекарств, имеющих похожие свойства, - там все есть.
Ее составляли врачи из 47 медучреждений - по всем направлениям медицины. Один из разработчиков Валентин Парий сказал, что они старались использовать принципы доказательной медицины. Это когда признано, что именно этот метод или это лекарство лечит большинство пациентов с этой болезнью. У разработчиков была большая светлая цель: когда формуляр будет опубликован, врачи прекратят назначать лишние лекарства, так как это станет нарушением.За десять лет, пока составляли формуляр, он достиг 1 127 страниц указаний по применению препаратов. В марте этого года на уже готовом документе автограф поставил министр здравоохранения Василий Князевич. Правда, в приказе содержался лишь один пункт: <Обеспечить издание первого выпуска Государственного формуляра в необходимом количестве. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя министра З. М. Митника>.
Что изменил выход долгожданных правил назначения лекарств? Мы подождали месяц и запустили эксперимент.
Какой была идея эксперимента?
Мы решили найти настоящего больного. Это было нужно, чтобы реально пройти обследование, установить настоящий диагноз и проверить, начали ли в больницах придерживаться правил.
Нашим героем стал Назар Маткивский, 23-летний программист. Большую часть жизни он посвящает общественной деятельности. Если вы слышали о парне, повисшем на кране в знак протеста против строительства небоскреба над Аскольдовой могилой в Киеве, - то это Назар.
Еще у него года три болит живот, иногда очень сильно, поэтому он заподозрил у себя гастрит. Мы договорились с одной из известных в столице частных больниц, что они обследуют Назара, диагностируют и (если понадобится) назначат ему лечение, стараясь полностью придерживаться правил.
Доктор-гастроэнтеролог высшей категории Наталия Соболевская лишь на опрос Назара потратила минут двадцать. Потом - пальпация (прощупывание живота), как и предусмотрено правилами установления диагноза. И, в соответствии с ними же, три анализа: крови, фиброгастроскопия (обследование желудка зондом) и тест на инфекцию.
Назара это не обрадовало. Но, к его чести, заметим: он даже не пытался прервать эксперимент. На следующий же день пошел и мужественно проглотил зонд. Впервые в жизни, с шестой попытки.
Хронический гастрит и угроза рака пищевода. Так можно перевести на язык обычных людей заключение на двух страницах, сделанное клиникой после анализов. Назар, естественно, пережил не наилучшие минуты. Сообщил бабушке, родителям решил не говорить. А затем... пошел в обычные поликлиники, чтобы помочь нам выяснить, начали ли доктора лечить в соответствии со стандартами.
Поликлиника первая
После получасовой очереди Назар - у первого врача. Веселый и дружелюбный терапевт потратил на опрос пациента не более двух минут, пощупал живот и второпях просмотрел бумажку с анализами.
“Ого. Здесь серьезно. Вам надо к нашему гастроэнтерологу. Обратитесь на третий этаж”, - сказал он, возвратив документы.
Гастроэнтеролог оказалась симпатичной молодой женщиной, она внимательно изучила результаты зондирования и сказала: “Здесь и в самом деле серьезно. Написано, что у вас гастрит и пищевод Барретта. Эта болезнь вызвана той самой бактерией, что и гастрит. Она проникла выше в пищевод и повредила его. Если бы вы делали фиброгастроскопию у нас, то мы бы не смогли такое диагностировать. Наше оборудование этого не позволяет”.
Назар получил советы относительно диеты и здорового образа жизни плюс рецепт. Ему прописали Пульцет и Маалокс.
Поликлиника вторая
После традиционной очереди, растянувшейся на целый час, наш герой открыл дверь в кабинет врача-гастроэнтеролога. Темноволосая женщина долго расспрашивает его о том, почему он обратился именно сюда. Потом - берет анализы и переписывает диагноз в карточку.
Не без профессиональной зависти к частной клинике расшифровывает диагноз, и также говорит, что здесь, в поликлинике, такой диагноз поставить не смогли бы. Потом выписывает и скрупулезно объясняет назначение семи препаратов. Контролок, Кларитромицин, Амоксицилин, Мотилиум, Гавискон, Мезим-Форте, Бифиформ.
Поликлиника третья
Врач - очень доброжелательный. Назару он запомнился изысканным украинским произношением. Прервал медсестру, набросившуюся на нашего героя из-за отсутствия амбулаторной карточки: “Расскажите, что у вас болит?”.
Положил Назара на кушетку, нашел болевую точку. Быстро просмотрел две страницы анализов. Показалось даже, что не дочитал. Другие читавшие врачи что-то постоянно уточняли, спрашивали. А этот нет.
Не объясняя диагноз, врач-гастроэнтеролог высшей категории (так было написано на визитке, которую он вручил Назару), достал из ящика пачку лекарств и сказал: “Вот у меня есть то лекарство, которое тебе нужно. Оно у меня стоит дешевле, чем в аптеке. Называется Омеп, 30 гривен. Я тебе его прописываю. Еще желательно бы тебе приобрести этот структуризатор воды”.
“Это была размером 10 на 15 см пластмассовая коробка, которая имела шнурок и похожие на микросхемы детали. Он сказал, что надо класть эту штуку рядом с водой, чтобы она ее структурировала. И только тогда воду можно пить”, - рассказывает Назар.
Кроме того, в рецепте, который выписал “врач высшей категории”, значился Алоэ-вера гель. Банку с ним доктор тут же достал из-под стола. “Продать он мне ее хотел тоже подешевле, за 120 гривен. Прямо там, на месте, в кабинете”.
Поликлиника четвертая
В этой поликлинике гастроэнтеролог оказался в отпуске, поэтому пришлось идти к терапевту. Доктор оказалась самой молодой из всех, с кем мы сталкивались на протяжении эксперимента. Она внимательно выслушала, потом просмотрела анализы, спросила, есть ли дополнительные документы.
Сказала, что пропишет поддерживающие препараты, а за комплексным лечением нужно все-таки будет обратиться к гастроэнтерологу. Девушка выписала Омепразол, Фосфалюгель или Маалокс.
Поликлиника пятая
В последней поликлинике Назар долго просидел под кабинетом. Принимала женщина предпенсионного возраста. Она внимательно прочитала результаты анализов: “Ого, я такого еще на практике не встречала. Пищевод Барретта. Вам нужно обязательно обратиться вот в этот центр диагностики, на консультацию к профессору”. Каллиграфическим почерком выписала направление. Лекарств не прописала совсем.
Придерживались ли врачи правил?
Чтобы выяснить это, мы снова возвратились в “Оберег”. Соответствие походов Назара утвержденным Минздравом правилам специально оценила кандидат медицинских наук Галина Соловьева.
Поликлиника номер один (прописаны Пульцет и Маалокс): “Врач назначил корректное лечение. Препарат правильный, а вот время, сроки, на который он выписан, указаны неверно. Симптомы исчезнут, но полного излечения не будет, так как не выполнены требования для уничтожения бактерии геликобактер пилори, которую у вас нашли”.
Поликлиника номер два (прописаны Контролок, Кларитромицин, Амоксицилин, Мотилиум, Гавискон, Мезим-Форте, Бифиформ): “Лечение отвечает диагнозу. Но здесь многовато препаратов. Столько не нужно назначать по протоколу. Четыре последних, в принципе, - лишние”.
Поликлиника номер три (продан Омеп, предложено купить Алое-вера гель и устройство “для структурирования воды”): “Здесь нечего комментировать. За такое надо привлекать врача к строгой ответственности. Жаль, что такое еще встречается”.
Поликлиника номер четыре (прописан Омепразол, Фосфалюгель или Маалокс): “По тому заключению, которое врач-терапевт уже имела от нас, она могла и должна была назначить соответствующее диагнозу лечение. По правилам это так. Но она, наверно, решила подождать гастроэнтеролога. А вообще, она назначила симптоматичное лечение. То есть такое, которое уберет симптомы, но не вылечит болезнь”.
Поликлиника номер пять (рекомендована консультация профессора): <Если врач имеет на руках такой полный вывод лаборатории, по протоколу он должен назначить пациенту медикаментозную терапию>.
Почему МОЗ не следит за соблюдением правил?
Все просто: приказ Князевича не предусматривает какой-либо ответственности за его нарушение. Фактически врачам раздали справочник, а не правила.
Почему нет наказаний за нарушение утвержденного формуляра? Когда они появятся? Мы месяц бомбардировали Минздрав вопросами об этом. Ответа не было. После эксперимента мы рассказали пресс-службе о его результатах. И снова молчание.
Как можно использовать правила, которых не придерживаются?
Даже если Министерство не следит за этим, вы может ими воспользоваться. На портале документации Минздрава (mozdocs.kiev.ua) можно найти правила, регулирующие обследования и установление диагноза. Называются они протоколы. Чтобы их отыскать, введите слово "протоколы" в поиск.
Правила назначения лекарств, когда болезнь уже определена, есть на портале Государственного фармакологического центра (pharma-center.kiev.ua) в разделе "Формулярная система".
Конечно, чтобы полностью понимать эти документы, нужно медицинское образование. Но если вы подозреваете, что врач ошибся с диагнозом или назначил вам ненужные лекарства, есть смысл распечатать протокол или формуляр и проконсультироваться со знакомым специалистом.
На самом деле даже разработка этих правил - это шаг вперед. Интересно, почему МОЗ не делает следующие?
Три признака того, что врач думает не о вашем здоровье, а о комиссионных от фармацевтической компании:
1. Врач назначает препараты без обследования и анализов.
2. Врач утверждает, что аналогов выписанного лекарства нет.
3. Врач посылает вас в конкретную аптеку или офис, в котором продается лекарство, сообщая им свою фамилию.